SANITA’ E DIRITTO ALLA SALUTE

SANITA’ E DIRITTO ALLA SALUTE

Salvaguardia della salute dei poveri e meno abbienti

Lo stato di salute della salute italiana. Venti anni di aziendalizzazione hanno trasformato il malato in cliente. Così da Servizio è assurto a Sistema, una macrostruttura amministrativa, politica, finanziaria, che ha perso la sua connotazione originaria. L’introduzione dell’intramoenia e delle assicurazioni integrative ha determinato la divisione della popolazione in due grandi categorie: i privilegiati che possono pagare ed avere rapidamente i servizi richiesti e i poveri, che devono spesso affrontare lunghe liste d’attesa. Se a questa situazione si aggiunge l’introduzione del pagamento del ticket per farmaci, visite ed interventi diagnostici, si perde il concetto di gratuità, uno dei pilastri dell’istituzione del SSN. Infine, la gestione regionale ha creato grande disparità e discriminazione nei servizi disponibili per i cittadini italiani. In conclusione 14 milioni di italiani non accedono alle cure, 4 mln rinunciano alle cure odontoiatriche, 7 mln pagano visite specialistiche cash and black.

I tagli sulla Medicina di base e territoriale hanno distrutto la rete dell’offerta diagnostica e sanitaria nelle periferie nei centri non serviti e soprattutto distanti dal capoluogo. Ne consegue una maggiore difficoltà per i pazienti, specie anziani di recarsi in un centro diagnostico di base e/o terapeutico di base, rapidamente e senza spostamenti sul territorio. Il maggiore affollamento e la creazione di liste d’attesa nasce da questa base. In questo ambito proponiamo l’Assistenza Domiciliare Integrata che possa prendere in carico almeno l’8% dei pazienti dimessi dall’Ospedale, a partire da quelli fragili,garantendo seriamente le dimissioni “protette”. Le strutture intermedie (Ospedali di comunità, Unità territoriali Riabilitative) per chi ha esisti di ictus, fratture femore o non ha patologie acute, che stanno nascendo o dalla riconversione di ex piccoli ospedali dismessi o all’interno delle Residenze protette, sono strutture essenziali per ridare all’Ospedale il ruolo di presidio destinato all’acuzie.

Proposta: Raccolta firme per un DDL d’iniziativa popolare per la sostituzione dell’attuale struttura Aziendale Ospedaliera in Enti a configurazione Provinciale e Regionale; riassetto della strutture in senso territoriale e riconfigurazione degli Istituti di Ricerca a carattere Scientifico (IRCCS).

Controllo e monitoraggio della Spesa Sanitaria Regionale che rappresenta dal 78 all’86% del PIL regionale. Il riassetto del Titolo V della Costituzione e la devoluzione delle competenze sanitarie agli Enti Locali ha determinato un mancato controllo centrale sulla spesa regionale. Così, se il PIL di ogni Regione viene devoluto alla Sanità in misura irregolare (da un min di 73% ad un max dell’85%), sperequazioni sulle contribuzioni obbligatorie (ticket) obbligano molti pazienti ad un pendolarismo sanitario che poi concorre alla distribuzione incontrollata delle Aziende delle principali città. Va riqualificato il ruolo delle Regioni a statuto speciale che, escluse dai piani di rientro, sono quelle in cui il disavanzo cresce inesorabilmente, fino a sfiorare i 231€/pro capite della Sardegna.

Quel che maggiormente preoccupa è la distribuzione regionale della compartecipazione, con una spesa pro capite a gravi difformità regionali quasi sempre a gradiente latitudinali. Ci si cura meglio e si spende meno nelle Province autonome di Bolzano e Trento e Valle d’Aosta, dove la spesa sanitaripro capite è la più alta (rispettivamente 2.232, 2.160 e 2.082€) con un disavanzo che va dai 300 ai 400 €/pro capite.

In Campania, Sicilia e Puglia, ove è più alta l’incidenza del ticket pro capite (11.9, 10.8, 10.5% rispettivamente) e più bassa la spesa sanitaria pro capite (Campania 1.662), il livello della prestazione viene giudicato con un basso indice di gradimento da parte dell’utenza, generalmente insoddisfatta.

Proposta: elaborare un documento che possa, attraverso la Conferenza Stato-Regioni, obbligare le Regioni a Statuto Speciale ad un indirizzo univoco e portare l’ambito regionale ad un’offerta di salute, paritetica nella qualità e quantità.

Monitoraggio della corruzione emergente in sede Ospedaliera che coinvolge un’azienda sanitaria ogni tre con la documentazione di episodi di corruttela negli ultimi 5 anni e che depaupera di circa 6 mld/anno il budget complessivo. Il fenomeno appare a macchia di leopardo, presenta aree di normale e trasparente amministrazione accanto ad aree critiche come Mezzogiorno e Lombardia. È la pubblica opinione che comunque ha un percepito negativo. All’atto delle visite specialistiche private, che sono l’ultimo stadio della fase diagnostica mancata, 10 milioni di cittadini paganti out of pocket non hanno ricevuto regolare fattura.

Medesima doglianza riguarda la cura odontoiatrica, alla luce di 7 milioni di pazienti che hanno pagato parcelle in black. Senza trascurare che anche per queste motivazioni, 4 milioni di malati hanno dovuto esimersi dalle cure perché esose.

Malgrado i decreti Balduzzi sugli appalti, è in questo settore che si configurono le maggiori aree di opacità amministrativa. Dovremo intervenire sui seguenti settori:

  • Le convenzioni con privati (ambulatori, laboratori), che alla necessaria sussidiarietà, si concretizzano con un mercimonio di favori;
  • I conflitti d’interesse tra pubblico e privato. Un esempio è dato dal facile “spostamento” da una lunga lista d’attesa in struttura pubblica ad una più rapida nel privato.
  • Il comparto farmaceutico offre particolari tentazioni quali rimborsi fasulli, viaggi gratuiti in cambio di ricette, prescrizioni inutili; a tal proposito si stigmatizza la tendenza, approvata dal D. Lgs 124/2017 che consente a Società di capitali privati la distribuzione farmaceutica, con sovvertimento delle regole del mercato.
  • Il comparto delle forniture di derrate, materiale sanitario non inventariabile etc.
  • Il comparto delle grandi attrezzature risente ovviamente di tutte le storture degli acquisti in commessa diretta, licitazione privata, appalti truccati e regalie surrettizie.
  • Documentata manipolazione dei DRG.

Per ultimo, esempi recenti indicano quanto sia importante la salvaguardia della salute nei lavoratori a rischio e nelle popolazione inquinate da insediamenti industriali carenti per prevenzione. Riteniamo inammissibile l’impossibilità consolidata di conciliare diritto alla salute e diritto al posto di lavoro. Contraddizione esplosa nel territorio di Taranto con l’ILVA ma fenomeno riprodotto in aree industriali a rischio, quali Brindisi, Monfalcone, La mela (Milazzo), Melilli e Augusta.

Ricorso sempre più frequente alla sussidiarietà assicurativa obbliga il paziente a contrarre polizze a favore delle maggiori compagnie. Questa forma surrettizia di privatizzazione va stigmatizzata e sostituita con una proposta di Welfare più adeguata alle necessità sociali e al dettato costituzionale. In luogo del Reddito di Cittadinanza o di Inclusione, proponiamo la Contribuzione da TFR, quando detta retribuzione di fine carriera superi i 300 mila€ con prelievo del 10% da riversare su un Fondo Nazionale di Solidarietà. Una sorta di soccorso per le fasce di anziani più poveri e disagiati che, data la fascia anagrafica, vanno incontro a svariate patologie.

L’età media è in continua ascesa: l’ISTAT ci fornisce il novero di 13.219.074 ultrasessantenni al 2015, 86% dei quali in fase di pensionamento o prepensionamento. Malgrado i continui progressi, ben il 74% degli ultrasessantenni presenta uno stato di malattia e quindi la necessità di ricorso alla spesa ospedaliera o farmaceutica.

Se gran parte dei pensionati capitalizzasse il TFR per ottenere un plus agevolativo ed aggiuntivo ai fini sanitari o farmaceutici, si potrebbe modificare il plafond di spesa per redistribuzione individuale diretta, e quindi con un miglioramento del deficit dello Stato.

Tale agevolazione sanitaria si riverserebbe sui pensionati nel loro complesso, assicurando un maggior benefit per i pensionati al minimo pensionistico. In pratica, attraverso una destinazione già prefissata, non si farebbe altro che investire in assistenza senza mortificare i diritti e le necessità del cittadino.

Questo verrebbe addirittura sollevato da ogni problematica relativa all’investimento del TFR, evitando così il trasferimento di questi fondi ad Enti Privati (Banche, Assicurazioni) ai quali si rivolgerebbe per investire il suo TFR.

UNA MODERNA POLITICA SOCIALE PER LA POVERTA’

1) Nel dibattito che da mesi inonda il Paese sul reddito di cittadinanza, è sfuggito un dato molto interessante: leggendo con occhio attento i difficili bilanci Inps, in Italia,già oggi, noi spendiamo oltre 107 miliardi di euro per l’assistenza.

In Italia 854 mila assegni sociali (457 euro mensili) erogati dall’Inps a persone con più di 65 anni, senza redditi propri, incidono per 4,71 miliardi, mentre i 3 milioni di pensioni integrate al minimo (508 euro mensili), in costante riduzione negli ultimi anni, costano 8,83 miliardi: si tratta di pensioni “assistite”, non coperte da contributi sufficienti che lo Stato integra, ancora dagli anni 70, per arrivare al minimo pensionistico. A 473 mila persone, con pensioni basse, l’Inps garantisce la 14a mensilità per sostenere il reddito stanziando quasi 900 milioni.

2) La stessa non autosufficienza viene giustamente tutelata con pensione di invalidità civile (o di lavoro) spesso rafforzata, nei casi molto gravi, dall’assegno di accompagnamento: 2 milioni e mezzo di persone percepiscono questi sussidi (che stanno aumentando per il crescente invecchiamento della popolazione), per un onere complessivo che tocca i 17 miliardi e mezzo. Una pensione su due, in Italia, è sostanzialmente assistita dallo Stato per contrastare il rischio povertà.

3) Ma la novità più rilevante è stata l’introduzione, dopo il Sostegno di Inclusione Attiva del 2015, del Reddito di inclusione (2 miliardi di euro nel 2018) che prevede, pur con dei paletti normativi troppo rigidi, un percorso di inclusione sociale, fatto di servizi e di sussidi (da un minimo di 187 fino ad un massimo di 540 euro mensili) per una platea comunque insufficiente di persone povere.

E nel delicato ambito del sostegno al reddito a chi ha perso, temporaneamente o definitivamente il lavoro, dalla Cassa Integrazione ordinaria e straordinaria (ed ai relativi contributi figurativi), al Naspi (assegno di disoccupazione), a chi è in malattia,al fondo di garanzia per il trattamento di fine rapporto, sono ben 29 i miliardi stanziati: e qui si apre il vero tema delle risorse dedicate alla promozione, alla tutela ed alla riconversione del lavoro quando questo manca.

Nel 2015 (ultimo anno disponibile Istat) i Comuni italiani hanno speso per povertà, disagio e adulti senza fissa dimora, il 7%, 483 milioni, dei quasi 7 miliardi di euro dedicati alla spesa sociale: ad essi si devono aggiungere i 465 milioni di euro utilizzati per l’integrazione delle rette di anziani ospiti di strutture protette.

Proposte:

In uno scenario così complesso,è giunto il momento di riordinare tutta la spesa assistenziale oggi così frammentata e non sempre ben distribuita (una Commissione parlamentare,al massimo livello, con 6 mesi di tempo potrebbe farlo).

Esiste infatti una povertà “strutturale” legata a patologie stabili che impediscono il lavoro e l’autonomia economica o al degrado culturale e sociale molto difficile da aggredire e destinata ad essere “assistita” per tutta la vita. Ed esiste una povertà “temporanea”, legata a scarsità di reddito per assenza o insufficienza di redditi da lavoro, che riguarda persone in età attiva senza problemi di salute. Si valorizzino, pertanto, tutte le ingenti risorse investite, riutilizzando bene le misure che già ci sono (oltre 60), semplificando le procedure, separando in modo definitivo previdenza ed assistenza nei bilanci Inps.

Si ripensino bene e si rafforzino le misure di tutela della non autosufficienza (l’assegno di accompagnamento può continuare ad essere slegato dal reddito?); si portino le misure per la tutela del lavoro nell’ambito delle politiche attive del lavoro stesso e non dell’assistenza.

Si promuovano, infine, reti territoriali per la presa in carico della persona e della famiglia povera (servizi sociali comunali,centri per l’impiego, associazioni di volontariato,servizi dedicati delle Asl, servizi di edilizia residenziale pubblica:saranno queste “reti” il vero motore applicativo delle misure per una vera inclusione sociale. La storia di questi ultimi trenta anni, infatti, ha insegnato che il solo intervento finanziario non è efficace per uscire dalla povertà.

LE ULTIME CONCLUSIONI:

PER QUANTO ATTIENE ALLA SALUTE, L’ASSOCIAZIONE SOCIALISMO XXI PROPONE UN RIASSETTO DELLA ARTICOLAZIONE SANITARIA, INVOCANDO UNA MODIFICA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE IN MODO DA ARMONIZZARE L’OFFERTA DI SALUTE A TUTTI E PER TUTTI SPECIE PER I REDDITI PIÙ BASSI, SENZA AUMENTARE IL CAPITOLO DI SPESA MA EVITANDO UNA SANITÀ PER POCHI E NON PER TUTTI.

IL REDDITO DI SALUTE

In tema di diritto alla Salute, lo scenario dal quale l’Agenda Politica non esce è il teorema della Bindi che da Ministro della Sanità volle chiudere i piccoli centri ospedalieri di Provincia, atti comunque a fornire una minima offerta di salute e con l’Aziendalizzazione ha trasformato il Servizio in Sistema Sanitario economico-finanziario-amministrativo e politico. Lo step successivo, il Modello Formigoni, consegna la Sanità in mano alle Assicurazioni e Banche, rendendolo semi-privatizzato. Al contrario la nostra posizione, di noi Socialisti, dunque è chiara: intendiamo sviluppare un concerto di proposte nelle quali siano contemperate le esigenze della domanda sanitaria e il deficit statale poiché, se mai si dovesse pervenire a un riassetto dei sistemi di gestione, questo potrà ridursi.

Ridimensionare la spesa per la salute è in controtendenza con altri Paesi, ove essa è in crescita (negli Usa di ben 5 volte quella italiana).

Ciò significa che una posizione politica possibile è quella di una ristrutturazione globale dell’assistenza che comporti risparmi e non tagli. A fronte delle proposte tipo “elemosina di stato” (Reddito di cittadinanza, reddito di inclusione et affini) noi proponiamo una misura a costo zero che consiste in un riequilibrio delle risorse economiche del lavoratore, peraltro già esistenti. Solo che ne modifichiamo, a suo vantaggio, la destinazione.

Se dunque assumiamo che assistenza e previdenza presentino profili d’intreccio e poiché il dibattito odierno verte anche sul TFR, la cui cifra complessiva si aggira sui 22.5 miliardi/anno, la nostra proposta può se non altro contribuire al dibattito sul tema.

Le ipotesi di lavoro sono lo slittamento del TFR in busta paga (scenario A) ovvero la capitalizzazione ai fini contributivi (scenario B), ciò che comporterebbe utilizzo di un fondo pensione integrativo. Indipendentemente dalle forme di previdenza complementare cui è destinato il TFR a far tempo dal gennaio 2007 (fondi negoziali, fondi aperti o piani individuali previdenziali) la nuova proposta riguarda l’istituzionalizzazione di un Fondo Sanitario complementare.

Un ex Ministro dell’Economia, Giulio Tremonti, un tempo allievo del socialista Franco Reviglio ed egli stesso nel PSI, sembra favorevole a una proposta del genere. Secondo l’ex Ministro, (dichiarazione alla trasmissione televisiva “Piazzapulita” de La7, 3 maggio 2012 e note nel suo volume “Uscita di Sicurezza”, Rizzoli, 2012) sarebbe uno dei progetti per il rilancio istantaneo dell’economia. E questa volta “dal basso”!

A ciò si aggiunga che si tratterebbe di istituzionalizzare quanto previsto dal Codice per il lavoratore in costanza di rapporto. L’art. 2120 del codice civile, comma 8, disciplina l’anticipazione del TFR: i lavoratori dipendenti con almeno 8 anni di servizio possono chiedere al datore di lavoro un’anticipazione del trattamento di fine rapporto fino al 70% nei seguenti casi: spese sanitarie per terapie e interventi straordinari; acquisto della prima casa, anche per i figli; astensione facoltativa per maternità; congedi per la formazione.

Un’idea per far ripartire micro e macro-economia perché quando i lavoratori hanno più soldi, certamente ne mettono in banca una parte, ma spendono il rimanente riattivando il volano dei consumi.

L’idea non è nuova, risale al primo decennio del secolo XX.

Una sorta di ammortizzatore sociale allora, che adesso potrebbe avere benefici effetti sulle attività commerciali.

La nostra idea è più orientata verso i numerosi aspetti sociali: dedicare parte del TFR non solo ai consumi ma soprattutto alle agevolazioni sanitarie, (e non in busta paga, soluzione demagogica e plausibile solo per aumentare la tassazione) significherebbe andare incontro alle necessità immediate degli anziani, e dei pensionati, affetti da svariate patologie.

Non ultima motivazione è quella politica, perché il destino del TFR è di essere accantonato dalle Aziende, che poi usufruiscono di congrui interessi attivi. Ma questo è un concetto padronale che poco si sposa con gli interessi dei lavoratori, ancorchè anziani.

Tuttavia riteniamo che esista un terzo scenario (scenario C) cui si perviene per una serie di passaggi logici:l’età media è in continua ascesa: l’ISTAT ci fornisce il novero di 15.219.074 ultrasessantenni al 2017, 86% dei quali in fase di pensionamento o prepensionamento.

Malgrado i continui progressi, ben il 74% degli ultrasessantenni presenta uno stato di malattia e quindi la necessità di ricorso alla spesa ospedaliera o farmaceutica.

Se gran parte dei pensionati capitalizzasse il TFR per ottenere un plus agevolativo e aggiuntivo ai fini sanitari o farmaceutici, si potrebbe modificare il plafond di spesa per redistribuzione individuale diretta, e quindi con un miglioramento del deficit dello Stato.

In pratica, la proposta è quella di una capitalizzazione di almeno il 50% del TFR complessivo (11 miliardi) ai fini contributivi assistenziali con un Fondo Assicurativo Statale ad hoc. Lo Stato si comporterebbe da buon padre di famiglia, assicurando al proprio cittadino una certa cifra, ma destinandola direttamente alla contribuzione assistenziale, almeno nella sua quota capitalizzata.

I vantaggi assicurati sarebbero i seguenti:

• resterebbe nelle casse dello Stato il 50% del TFR capitalizzato ai fini assistenziali;

• il pensionato godrebbe effettivamente di un 50% in meno di TFR, ma si vedrebbe corrisposta una quota parte in trattamento assistenziale, le cui forme possono essere suddivise in fondi assicurativi o esenzioni dai ticket sanitari;

• tale agevolazione sanitaria si riverserebbe sui pensionati nel loro complesso, assicurando un maggior benefit per i pensionati al minimo pensionistico;

• capitalizzando il TFR nel suo 50% (11 miliardi), si otterrebbero mediamente circa 100 milioni di interessi attivi a beneficio dell’attuale capitolo di spesa della sanità, riversandosi tra la spesa farmaceutica e quella ospedaliera.

In pratica, attraverso una destinazione già prefissata, non si farebbe altro che investire in assistenza senza mortificare i diritti e le necessità del cittadino. Questo verrebbe addirittura sollevato da ogni problematica relativa all’investimento del TFR, evitando così il trasferimento di questi fondi a enti privati (banche, assicurazioni) ai quali si rivolgerebbe per investire il suo TFR.

Un altro elemento positivo sarebbe dato dalla più equa ripartizione dei fondi da mutuare in parte sulle classi di pensionati meno abbienti, (Ferrara A. e Rosafio, L., Rione Sanità, 2013; A.Ferrara, Quinto Pilastro, il tramonto del SSN, 2016).

Un esempio del principio socialista di salvaguardia della salute del lavoratore-pensionato, del recupero della spesa corrente e della migliore tendenza nell’utilizzazione di risorse esistenti.